Nos últimos anos, a discussão sobre “cuidados paliativos” vem ganhando destaque. Certamente, todos nós lemos ou ouvimos algo sobre essa temática. Contudo, com raras exceções, a Odontologia não deve ter sido citada e é sobre isso que escrevo hoje.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, "Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais".

Nesse contexto de trabalho em equipe, está incluída a atuação do cirurgião-dentista (CD). Infelizmente, a quantidade desses profissionais no Brasil atuando nos cuidados de pessoas com doenças progressivas e avançadas é pequena para a atual demanda. Se considerarmos as projeções de envelhecimento populacional e maior prevalência de doenças crônicas, nossa realidade é ainda mais alarmante.

Já ouvi várias vezes críticas ou questionamentos sobre o papel da Odontologia nessas situações, como “Eu nunca gostei de ir ao dentista, agora que estou morrendo é que não vou mesmo”, ou ainda “Melhor não incomodar o paciente com qualquer tratamento odontológico, no momento atual só vai agravar sua situação de saúde”. Infelizmente, essas citações, muitas vezes reproduzidas por profissionais de saúde, refletem o enorme desconhecimento das potencialidades da Odontologia.

O verbo paliar, do latim palliare, significa “proteger, cobrir com capa”. Cuidados paliativos em saúde referem-se à atenção integral ao paciente e aos seus familiares a partir do momento do diagnóstico de uma doença incurável. Essa assistência deve progredir conforme os sintomas, proporcionalmente às demandas. Inicialmente, a intenção é manter o paciente com o máximo de autonomia possível em seu domicílio e diminuir a sobrecarga sobre a família.

Com o avançar da doença, essa atenção tende a ser mais próxima e pode, em alguns casos, sair do foco do domicílio para o ambiente hospitalar. Com o óbito do paciente, os cuidados paliativos continuam para dar suporte aos seus familiares e também aos profissionais de saúde que estiveram envolvidos com seus cuidados a lidarem com a perda de forma natural.

A ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA NOS CUIDADOS PALIATIVOS:

Após o exposto, ilustro a atuação da Odontologia em cuidados paliativos com o caso real de um paciente, por entender que essa é a melhor maneira de demonstrar que a Odontologia pode contribuir de forma inestimável nessas circunstâncias.

Encaminhado por seu médico, o Sr. “H” nos procurou no consultório, pois iria iniciar radioterapia (RXT) para um câncer em orofaringe. Fizemos o preparo de boca, que incluiu terapia periodontal (“limpeza”) e extração de um dente irrecuperável, para evitar que problemas de saúde bucal agravassem sua situação de saúde ou que prejudicassem a continuidade do tratamento de sua doença. Esse tratamento precisou ser extremamente rápido, pois deveria iniciar a RXT em dois dias.

Ao iniciar a radioterapia, o paciente continuou indo no consultório três vezes por semana, onde recebeu aplicações de laser na mucosa bucal, para minimizar um efeito colateral frequente e indesejável da radioterapia – a mucosite, que são feridas orais bastante dolorosas. Durante o primeiro ciclo da radioterapia, “H” desenvolveu apenas a forma mais branda da mucosite (grau I). Durante esse período, foi confeccionada uma prótese dentária nova para o paciente, pois o dente perdido era anterior e o paciente estava incomodado com a estética comprometida por tal perda.

Como não sentiu desconforto na boca com o tratamento, no segundo ciclo de RXT o paciente optou, por conta própria, em não fazer mais o acompanhamento odontológico. Infelizmente, antes de completar essa etapa, desenvolveu um nível mais avançado de mucosite (grau 3, onde conseguia alimenta-se apenas de líquidos), além de uma infecção fúngica (candidose). Retomamos o acompanhamento, a infecção foi combatida e a mucosite controlada (permaneceram algumas poucas lesões grau 3, enquanto outras áreas regrediram para grau 2 e 1). Por causa da mucosite mais avançada, precisamos suspender o uso da prótese removível. Após essa experiência, “H” decidiu que não ficaria mais sem acompanhamento.

Iniciou-se mais um ciclo de RXT, que resultou apenas em grau 1 de mucosite, sem maiores desconfortos. Nessa época, a equipe médica considerou que a neoplasia do paciente estava respondendo de forma insatisfatória à RXT isoladamente, optando por associar esse tratamento à quimioterapia. Os cuidados odontológicos ao paciente continuaram, agora não só para paliação da mucosite, mas para o alívio de um efeito colateral da radioterapia em cabeça e pescoço, a xerostomia (sensação de boca seca), que começou a dar sinal.

A partir desse momento, porém, o paciente deixou de ir ao consultório e passou a receber assistência odontológica em domicílio, por solicitação médica, devido à imunossupressão (consequência da quimioterapia) e ao fato de estar sentindo-se indisposto e fraco.

Seguiram-se mais seis meses de acompanhamento odontológico, após os quais a equipe médica avaliou que a resposta estava insatisfatória e optou, junto com o paciente e seus familiares, em suspender a RXT e substituir a quimioterapia por uma modalidade mais branda. A intenção não era mais a cura, de probabilidades baixíssimas, e sim prolongar a sobrevida com qualidade.

O acompanhamento odontológico ao paciente continuou por mais oito meses, em domicílio, entre uma e três visitas por semana, conforme necessidade. Mantivemos o

paciente como protagonista de sua higiene bucal até quando foi possível. “H”, que sempre foi um homem magro, estava com 42kg de peso, sentindo-se bastante debilitado e sem forças. Nesse momento, precisamos treinar sua esposa para auxiliá-lo em sua higiene bucal rotineira e, nos últimos dias, a executar sozinha.

Após isso, “H” foi hospitalizado, pela necessidade de maior suporte, de alimentação entérica e soro contínuo, o que seria difícil em sua residência. Nesse ambiente, a equipe odontológica esteve presente uma vez para prestar cuidados. Dois dias depois da última visita, recebemos um telefonema da esposa do paciente, comunicando seu óbito na madrugada anterior e informando sobre o velório.

Estivemos no velório. Obviamente era um momento de dor e de despedida para os familiares e para as pessoas que conviviam com ele, inclusive para nós, afinal foram quase 20 meses de convivência frequente, reforçada pelo fato de termos adentrado na intimidade de seu lar.

Ao conversar com a esposa do paciente, uma grata e inesquecível surpresa: “Obrigada por ter ajudado meu marido a não perder o sorriso... Obrigada pelo seu trabalho, pelo carinho, por ajudar a gente a lidar com essa situação toda. Estou abalada, é muita saudade, mas sinto a sensação de dever cumprido, pois sei que fiz por ele tudo o que podia até o último momento”.

Algumas situações comuns em pacientes terminais onde a odontologia pode contribuir para o conforto e a qualidade de vida:

 - Alívio das dores orofaciais;

 - Prevenção e tratamento de focos infecciosos oportunistas em boca;

 - Controle de quadros de sangramento bucal;

 - Readaptações e consertos de próteses dentárias “frouxas” ou defeituosas;

 - Proteção dos dentes e tecidos moles frente a situações de trismo ou de convulsões de repetição (através de placas de proteção de mordida);

- Prevenção e tratamento das feridas orais;

- Prevenção e alívio nos efeitos da radioterapia e da quimioterapia, com destaque para a mucosite e a xerostomia (sensação de boca seca);

- Alívio das alterações da saliva (hipo ou hipersalivação);

- Controle dos quadros de halitose, tanto de origem bucal quanto sistêmica;

 - Colaboração com os fonoaudiólogos no manejo clínico da disfagia;

- Auxílio aos pacientes e seus familiares e cuidadores na realização da higiene bucal de rotina, para que seja realizada com delicadeza e de forma eficiente, evitando complicações relacionadas à higiene inadequada (como cárie, alterações na gengiva e pneumonias aspirativas).

Maria Cecília Azevedo de Aguiar, cirurgiã-dentista

• Especialista em Odontogeriatria, com atuação em Odontologia hospitalar e domiciliária.